Chirurgie cutanée du visage

Exérèse de lésion cutanée

Exérèse de lésion cutanée

Introduction

Exérèse est le terme médical pour l’action d’enlever chirurgicalement un élément du corps.

Exérèse de lésion cutanée: Les tumeurs (ou lésions) cutanées sont des taches ou des excroissances de la peau, de taille, de forme et de couleur variables. Elles peuvent se situer sur l’ensemble de la face ou du corps. Chaque type cellulaire contenu dans la peau est capable de se transformer en tumeur bénigne ou maligne ; il existe donc un grand nombre de tumeurs cutanées, allant du simple « grain de beauté » à la tumeur très rare.
En ce qui concerne les tumeurs cutanées, on peut distinguer trois cas de figure conduisant à leur exérèse:

Les tumeurs bénignes :

Certaines lésions initialement bénignes (comme certains « grains de beauté ») peuvent parfois se transformer et évoluer vers la malignité ; il est donc logique de les enlever préventivement. D’autres lésions purement bénignes peuvent être retirées parce qu’elles sont gênantes, soit du fait de frottements ou d’irritations, soit pour des raisons purement esthétiques.

 

Les tumeurs douteuses :

le simple examen visuel d’une lésion ne permet pas toujours d’affirmer sa nature bénigne ou maligne. Dans ce cas, l’ablation chirurgicale va avoir pour but de soumettre la lésion à un examen anatomopathologique (au microscope) qui seul sera en mesure d’affirmer le diagnostic.

 

Les tumeurs malignes (cancers) :

les cancers de la peau doivent, bien sûr, être retirés car la chirurgie est bien souvent le seul traitement permettant d’obtenir une guérison complète. Le but est donc de les enlever en totalité, en ménageant une «marge de sécurité», c’est-à-dire en passant au large, sur les côtés et en profondeur, afin de se donner toutes les chances d’éviter une récidive.

Ce qui a été enlevé sera systématiquement soumis à un analyse anatomopathologique (au microscope) afin de confirmer le diagnostic et de corroborer le fait que la lésion a été retirée en totalité.

Voici les 3 de tumeurs cutanées malignes les plus fréquentes.

Les carcinomes baso-cellulaires sont les cancers les plus fréquents. Ils surviennent généralement chez des personnes à peau blanche, en moyenne après 45 ans. Leur principal facteur de risque est l’exposition solaire. Ils touchent la face et le cou dans plus de 80% des cas. Leur évolution est purement locale, sans métastase, mais une évolution négligée peut aboutir à des mutilations importantes surtout quand la tumeur se situe à proximité des yeux, du nez, de la bouche ou des oreilles.

Les carcinomes épidermoïdes. Ils surviennent habituellement après 40 ans. Leur principal facteur de risque est l’exposition solaire. Ils apparaissent essentiellement sur les régions exposées au soleil (face, mains) et touchent aussi les muqueuses (buccale, anale ou génitale). Dans certain cas il y a un risque d’atteinte ganglionnaire et donc de métastase.

Les mélanomes : le mélanome malin est beaucoup moins fréquent que les tumeurs précédentes. Il survient le plus souvent sur des peaux claires et l’exposition solaire est un facteur de risque important. Il peut se présenter sous la forme d’une lésion pigmentée noire d’apparition récente survenant sur une peau saine. Il peut aussi survenir sur un « grain de beauté » pré-existant. Toutes les parties du corps peuvent être atteintes. Lorsque le mélanome est confirmé, le traitement est essentiellement chirurgical et consiste à retirer la lésion avec des marges de sécurité assez larges. La recherche d’une atteinte ganglionnaire sera systématique. En fonction de l’épaisseur initiale du mélanome et du statut ganglionnaire, un traitement complémentaire pourra vous être proposé (curage ganglionnaire, chimiothérapie, immunothérapie).

Déroulement de l’intervention

Cet acte peut être pratiqué sous anesthésie locale ou générale. Cela dépend de la lésion (taille profondeur), de la reconstruction envisagée et du choix du patient.

L’exérèse d’une tumeur cutanée, qu’elle soit petite ou grande, reste avant tout un acte chirurgical qui nécessite le respect de certains principes.

L’exérèse chirurgicale doit enlever la lésion de façon complète avec souvent des marges de sécurité de peau saine. Une analyse histologique de la lésion est systématique car seul cet examen permet de confirmer le caractère bénin ou malin de la lésion. Cette analyse permet dans certains cas d’évaluer l’agressivité de la tumeur. Lorsqu’il s’agit d’une lésion de grande taille ou mal située ou si le caractère malin n’est pas certain, votre chirurgien peut être amené à réaliser une biopsie afin d’identifier la lésion. En effet, la technique chirurgicale et les procédés de reconstruction peuvent être différents en fonction du type de lésion. Selon la taille et la situation de la tumeur, il existe plusieurs méthodes de réparation de la perte de substance.

Dès qu’une incision traverse le derme c’est-à-dire la partie profonde de la peau, le geste chirurgical laissera derrière lui une cicatrice qui, certes, ira en s’atténuant, devenant plus ou moins discrète, mais jamais totalement invisible.

Le principe de base est l’ablation « en fuseau » suivie d’une suture directe par rapprochement des berges. L’intégration de la zone à enlever dans un fuseau est indispensable pour éviter la formation de replis aux extrémités de la cicatrice lors de la fermeture, mais aboutit à une cicatrice dont la taille est supérieure au diamètre de la lésion initiale. A ce sujet, il faut savoir que si le plus souvent, la cicatrice est plus grande que la lésion initiale, c’est que le fait d’allonger une cicatrice permet de diminuer la tension qui s’exerce sur chacune de ses berges et ainsi d’avoir à long terme le meilleur résultat esthétique possible.

Dans les cas où la taille de la lésion ou sa localisation rendent irréalisable une fermeture par suture directe, la couverture de la zone retirée sera assurée soit par une greffe de peau prélevée sur une autre région, soit par une plastie locale qui correspond au déplacement d’un lambeau de peau avoisinant afin que celui-ci vienne recouvrir la perte de substance cutanée.

La rançon cicatricielle de ce type de lambeau est bien sûr plus importante, mais, les résultats esthétiques à terme sont toutefois souvent meilleurs que ceux d’une greffe.
De plus, la discrétion de la cicatrice sera favorisée par l’orientation de l’incision dans l’axe des plis naturels de la peau.
Aucun maquillage ni aucun bijou ou piercing ne devra être porté durant l’opération.

Suites opératoires habituelles et soins post opératoires

On peut éventuellement constater un certain inconfort avec une sensation de tension sur la cicatrice, mais de véritables douleurs invalidantes sont rares. Les premiers jours il faudra éviter de « forcer » sur la cicatrice. La prudence s’impose vis-à-vis des mouvements qui solliciteraient trop la zone opératoire.

Dans les heures qui suivent l’intervention, un petit suintement de sang (rouge) ou de lymphe (jaune) peut éventuellement venir légèrement tacher le pansement. Dans les 48 premières heures, la région opérée peut aussi parfois laisser apparaître un œdème (gonflement) parfois très important au niveau du visage et de petites ecchymoses (bleus) qui ne sont que transitoires.

Des démangeaisons sont assez fréquentes durant la phase de cicatrisation. Toutes ces constatations ne sont pas inquiétantes et doivent être considérées comme des suites « habituelles ».

Des soins dispensés par une infirmière diplômée d’état sont à réaliser après l’intervention. Ils permettent de nettoyer et de désinfecter la cicatrice. De plus l’expertise des infirmières en terme de cicatrisation vous permettra d’alerter votre chirurgien précocement en cas de suspicion de complication.

Sur conseil de votre chirurgien, il est parfois possible de se doucher ou de mouiller le site opératoire alors que la cicatrisation n’est pas encore complètement obtenue, il faut alors être très doux avec la cicatrice et soigneusement la sécher et refaire le pansement à l’issue immédiat du séchage.

Les fils, quand ils ne sont pas résorbables, sont retirés entre le 8 ème et le 15 ème jour.

Le massage de la cicatrice doit être commencé 15 jours après la cicatrisation et réalisé plusieurs fois par jour. Il permet d’assouplir la cicatrice et de diminuer les adhérences de la peau au plan profond. Parfois il est nécessaire de faire appel à kinésithérapeute.

Il est déconseillé d’exposer la cicatrice au soleil pendant 1 an, cela pourrait modifier son aspect et la rendre d’autant plus visible.

Les ordonnances post opératoires vous seront données la plupart du temps avant l’intervention. Cela vous permettra d’aller chercher les médicaments post opératoires avant la chirurgie et de vous organiser avec l’infirmière pour la réalisation des soins post opératoires.

Il est conseillé d’être accompagné pour la sortie et la pour la première nuit suivant l’intervention. Le plus souvent, il est souhaitable de prévoir après l’intervention quelques jours d’arrêt de travail.

L’alcool et le tabac sont à proscrire avant et après l’intervention. L’alcool est incompatible avec la plupart des médicaments contre la douleurs. Le tabac diminue la cicatrisation, augmente la douleur post opératoire et augmente le risque infectieux.

Pour les interventions comportant un décollement cutané, le tabac peut être à l’origine de graves complications cutanées. Dans cette optique, il est recommandé un arrêt complet du tabac au moins un mois avant l’intervention puis jusqu’à cicatrisation (en général 15 jours après l’intervention).

Un suivi post opératoire en consultation est indispensable, il permet de vous informer des résultats de l’analyse anatomo-pathologique et de s’assurer de la bonne évolution des suites opératoires.

Les résultats

Une cicatrice normale est rose et épaisse pendant 3 mois puis s’estompe progressivement en 1 à 2 ans. Un délai de plusieurs mois (parfois jusqu’à un à deux ans) est nécessaire pour apprécier l’aspect définitif de la cicatrice. Il faut bien comprendre que la cicatrisation reste un phénomène aléatoire dont la qualité ne peut pas être garantie. En effet, la qualité de la cicatrisation est éminemment variable selon l’âge, les parties du corps, les facteurs environnementaux, et d’un patient à l’autre.

Afin de vous aider dans les suites de ce type d’intervention vous trouverez des conseils utiles dans la rubrique conseils du site https://docteurwajszczak.fr

La survenue d’une cicatrice inesthétique doit toutefois être soumise à votre chirurgien car elle peut conduire à envisager le recours à certains moyens thérapeutiques.

Après ablation d’une lésion cutanée maligne, l’examen anatomopathologique au microscope peut parfois conclure que la marge de sécurité à sa périphérie a été insuffisante et que la lésion, dont les limites sont parfois très floues et difficiles à déterminer précisément à l’œil nu, n’aurait donc peut-être pas été enlevée en totalité ou avec une marge de sécurité suffisante. Une reprise chirurgicale visant à enlever l’éventuel reliquat tumoral ou bien pour passer plus à distance de l’ancienne lésion est alors la plupart du temps indispensable.

Même si l’ablation d’une lésion a été jugée complète, y compris par l’examen anatomopathologique, on peut parfois assister, même des années après, à une « récidive » locale de la lésion. Ceci s’explique par le fait que certaines lésions sont «plurifocales», c’est à dire qu’elles présentent plusieurs bourgeons de développement dont certains peuvent être minimes, non décelables lors de la première intervention, et non contigus à la lésion principale. Ils peuvent donc être initialement épargnés et ensuite se développer pour leur propre compte.

Les risques

Tout acte médical, même bien conduit, recèle un risque de complications. Il ne faut pas hésiter à prendre contact avec l’équipe chirurgicale qui vous a pris en charge, ou les urgences de la clinique ou contactez le 15 en cas d’urgence grave.

Heureusement, les risques et complications significatives sont exceptionnelles à la suite d’une intervention de chirurgie cutanée. Pour autant, et malgré leur rareté, vous devez être informé(e) des complications possibles :

Petits saignements : ils peuvent survenir même quelques jours après l’intervention. Ils sont habituellement faciles à contrôler.

Hématomes : la plupart du temps sans gravité, ils peuvent justifier d’être évacués chirurgicalement s’ils sont trop importants.

Infections : elle se manifeste par une douleur et une intense rougeur locale avec écoulement purulent. Le recours à des antibiotiques ou de simples soins locaux permet, la plupart du temps, de résoudre le problème, parfois avec des conséquences néfastes sur la qualité de la cicatrice.

Lâchage de suture : il est plus fréquent chez les fumeurs. Il se traite avec des soins locaux mais va retarder l’évolution. Il peut engendrer un certain élargissement de la cicatrice, souvent moins important à terme que ce qui était imaginé au départ.

Nécrose cutanée : il s’agit d’une mortification de la peau par défaut d’apport sanguin. Elle est exceptionnelle et ne se rencontre que dans les cas de tension extrême sur les berges de la cicatrice ou lors de la réalisation d’un lambeau à la vascularisation précaire. Elle peut parfois venir compliquer un hématome ou une infection. Elle est nettement favorisée par le tabagisme. Elle compromet fortement le résultat esthétique.

Défaut de prise de greffe : la réussite d’une greffe n’est jamais certaine à 100%. On peut donc parfois assister à une nécrose, la plupart du temps partielle, de la greffe.

Anomalies de cicatrisation : au-delà des cicatrices inesthétiques déjà évoquées, on pense surtout aux redoutables mais rarissimes cicatrices « chéloïdes » vraies, dont le traitement est très délicat et souvent décevant.

Blessure de nerfs avoisinants : le plus souvent ce sont les filets nerveux sensitifs qui sont concernés, aboutissant alors à des troubles localisés de la sensibilité (anesthésie, fourmillements…). Exceptionnellement, il peut s’agir d’une branche motrice, aboutissant à une paralysie de la partie du visage concernée (par exemple la moitié du front). Heureusement la plupart du temps ces troubles sont transitoires et disparaissent spontanément en quelques semaines.

Au total, il ne faut pas surévaluer les risques, mais simplement prendre conscience qu’une intervention chirurgicale, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d’aléas.