Ostéotomie de Lefort 1
Quelques définitions:
– Ostéotomie : terme médical pour l’action de couper de l’os.
– Sinus maxillaires : cavités osseuses paires et symétriques, remplies d’air, situées de part et d’autre des fosses nasales et communicant avec elles.
– René Le Fort, né René Lefort (1869-1951) chirurgien militaire français et membre de l’académie de médecine ayant étudie notamment les fractures du massif facial. Le nom de l’ostéotomie de Lefort 1 lui est dédié.
L’ostéotomie de Lefort 1 permet de modifier la position de la portion dentée des maxillaires par rapport à la mandibule et par rapport au reste de la face.
Déroulement de l’intervention
L’intervention est pratiquée sous anesthésie générale. Hors complication pre-opératoire il n’existe aucune cicatrice cutanée puisque l’intégralité des abords chirurgicaux est réalisé dans la bouche.
Après avoir incisé la muqueuse au dessus de l’arcade dentaire supérieure, les maxillaires sont coupées afin de pouvoir désolidariser leur portion dentée du reste de la structure osseuse de la face.
Le trait d’ostéotomie passe à travers les sinus maxillaires et les fosses nasales. Cela peut rendre aisé un geste sur la cloison nasale et les cornets inférieurs en cas de besoin.
La portion dentée est ensuite positionnée selon l’analyse céphalométrique du patient et selon l’articulé dentaire voulu. Puis les fragments osseux sont solidarisés par des mini plaques et des mini vis. Les abords chirurgicaux sont suturés avec des fils résorbables.
Des élastiques d’orthodontie peuvent être mis en place pour aider le patient à s’habituer à son nouvel articulé dentaire. Ils n’empêchent pas d’ouvrir la bouche ou de manger. La plupart du temps ils s’accrochent sur l’appareil d’orthodontie. Si celui-ci ne le permet pas, des vis transmuqueuses seront utilisées à cet effet.
Conséquences
La modification de la position de la portion dentée des maxillaires permet de remettre les mâchoires en bonne position l’une par rapport à l’autre. L’aspect du visage s’en trouve nécessairement modifié et il faut bien en avoir pris conscience avant d’envisager ce type d’intervention.
Les mini plaques sont invisibles après l’intervention puisqu’elles sont au contact de l’os et recouvertes par la muqueuse. Elles permettent de stabiliser le fragment osseux déplacé dans la position voulue. Cependant elle ne sont pas aussi solides que l’os naturel et par conséquent il est souhaitable de ne pas forcer dessus tant que l’os n’a pas cicatrisé. Une alimentation molle pendant 6 semaine et une absence d’activité a risque de traumatisme sur la mâchoire pendant 3 mois sont nécessaires après l’intervention.
Suites opératoires habituelles et soins post opératoires
Ce type d’intervention nécessite en règle général une hospitalisation de 3 à 5 jours.
Le gonflement du visage peut être très important, il est maximal à 48h de l’intervention et s’estompe progressivement en 2 à 3 semaines. Raison pour laquelle une éviction sociale et un arrêt de travail pendant cette période sont conseillés.
La douleur au niveau des zones opérées cède souvent avec les médicaments antalgiques et disparaît en quelques jours.
Des vessies de glace enrobées d’un linge (pas directement sur la peau) diminuent le gonflement et la douleur.
Il est fréquent que de petits saignements persistent pendant les quelques jours suivant l’intervention. Le traitement consiste à effectuer des bains de bouche à l’eau glacée et à appliquer une compresse sur la zone qui saigne et mordre très doucement sur celle-ci tant que le saignement ne s’est pas arrêté. Il est aussi possible qu’un saignement de nez noirâtre persiste quelques jours après l’intervention, il s’agit simplement du sang qui était encore présent dans les sinus qui s’évacue.
Les fils de sutures sont résorbables et tombent tout seuls à partir de 15 jours. Une brosse à dent chirurgicale très douce est prescrite afin de les nettoyer et éviter qu’ils ne deviennent irritants du fait de la présence de plaque dentaire.
Une bonne hygiène buccale est indispensable pour que la cicatrisation se fasse sans complication. Après chaque repas, les dents et les gencives devront être nettoyées par brossage. Des bains de bouche sont prescrits en complément du brossage.
Comme le trait d’ostéotomie passe à travers les sinus maxillaires et les fosses nasales il est recommandé de ne pas se moucher fort pendant les 3 semaines suivant l’intervention sous peine de créer une communication entre la bouche et les sinus. A ce propos des lavages de nez au sérum salé sont prescrits pour nettoyer les fosses nasales et accélérer la récupération d’une ventilation nasale normale.
L’alimentation ne doit pas être dure pendant les 6 semaines suivant l’intervention sous peine de tordre ou de desceller les mini plaques. Par ailleurs manger des aliments durs sur les abords chirurgicaux est douloureux et favorise les infections. Plus précisément : pendant les 2 premiers jours, l’alimentation doit être molle, tiède ou froide. Puis pendant les 12 jours suivants Il faut éviter les aliments très salée ou très acide. Éviter également les aliments blessants : biscottes, pain grillé, chips…Éviter aussi les aliments très petits qui pourraient s’immiscer entre les points et créer des infections : semoule, cacahuètes, riz, petits pois…
Et enfin poursuivre pendant 4 semaines par une alimentation molle pour au total assurer à l’os en cours de cicatrisation une absence de traumatisme alimentaire de 6 semaines. Vous trouverez sur le site https://docteurwajszczak.fr dans la rubrique conseils des idées de recettes pouvant vous convenir après ce type de chirurgie.
Le tabac est à proscrire dans les suites de l’intervention, il diminue la cicatrisation muqueuse et osseuse, favorise les infections et augmente les douleurs post opératoire. L’alcool n’est pas compatible avec les médicaments prescrits en post opératoire et est interdit également.
Les mini plaques et mini vis implantées pour stabiliser les fragments osseux peuvent être palpables et devenir gênantes. C’est pour cette raison qu’il est conseillé de les enlever une fois l’os cicatrisé (entre 6 mois et 1 an). Cette intervention est réalisée sous anesthésie générale également mais il s’agit d’un acte beaucoup plus léger que celui ayant occasionné leur pose et réalisé le plus souvent en ambulatoire.
Si des vis d’arrimage d’élastiques ont été posées, elle seront retirées en consultation à 3 semaines de l’intervention. Et en général le réglage des élastiques est effectué à 15 jours de l’intervention par l’orthodontiste.
Plusieurs consultations de contrôles sont réalisées dans les suites de l’intervention tant par le chirurgien maxillo-facial que par l’orthodontiste. Elles permettent de s’assurer de la bonne évolution des suites opératoires.
Les ordonnances post opératoires sont données la plupart du temps avant l’intervention. Cela permet d’aller chercher les médicaments post opératoires avant la chirurgie et de pouvoir en disposer directement le jour de la sortie de la clinique.
Risques et complications
Tout acte médical, même bien conduit, recèle un risque de complications. Il ne faut pas hésiter à prendre contact avec l’équipe chirurgicale qui vous a pris en charge, ou les urgences de la clinique ou contactez le 15 en cas d’urgence grave.
Il peut s’agir de complications rares :
Les points de sutures tombent tous seuls et en règle général la muqueuse est déjà cicatrisée. Cependant s’ils tombent prématurément ou si la muqueuse n’est pas cicatrisée l’abord chirurgical peut se rouvrir. Si cette désunion des points occasionne une petite ouverture celle-ci cicatrisera spontanément mais ce la prendra un peu de temps. En revanche si la désunion est importante il sera nécessaire de remettre des points.
Une infection des tissus mous de la joue (cellulite) peut survenir quelques jours voire 2 à 3 semaines après l’intervention. Elle est consécutive à la stagnations de résidus alimentaires dans l’abord chirurgical. Elle cède par un traitement antibiotique adapté, exceptionnellement il peut être nécessaire de procéder à une intervention chirurgicale pour drainer un abcès si la cellulite se complique.
Un hématome peut survenir dans les suites opératoire. S’il est de petite taille il se résorbera spontanément en revanche s’il est important il sera nécessaire de l’évacuer chirurgicalement.
S’il existe une fragilité des articulations temporo-mandibulaire l’intervention peut décompenser celle-ci et provoquer une limitation de l’ouverture buccale, des douleurs et des craquements articulaires. Dans l’immense majorité des cas tout rentre dans l’ordre en quelques semaines.
Diminution ou perte de la sensibilité de la lèvre supérieure ou des dents: Le nerf maxillaire chemine juste au dessus de la section de l’os. Il peut être étiré entraînant une diminution transitoire de la sensibilité qui disparaît généralement complètement après quelques semaines ou mois
Ou de complications exceptionnelles :
En cas de mouchage fort une désunion de la cicatrice peut se produire et engendrer une communication entre le sinus maxillaire en la bouche. Si cette communication est importante elle devra être refermée chirurgicalement.
Un traumatisme survenant sur les mini plaques alors que l’os n’est pas encore bien cicatrisé peut les tordre, les desceller ou les casser. Il est alors nécessaire de remplacer ces plaques et cela se fait sous anesthésie générale.
Consolidation osseuse des mâchoires en mauvaise position: lorsqu’il s’agit de petits décalages, le traitement peut simplement consister à replacer le maxillaire dans une bonne position au moyen de tractions élastiques, geste qui sera éventuellement renforcé par le meulage ciblé des dents. Si les déplacements sont importants, une ré-intervention peut être nécessaire.
Retard ou absence de consolidation osseuse: très rare, elle nécessite de réaliser une nouvelle intervention parfois avec une greffe osseuse.
Dans de très rares cas, des racines dentaires peuvent être lésées et nécessiter un traitement (résection apicale, dévitalisation, implant en cas de perte de dent). Il arrive que certaines dents soient temporairement un peu sensibles après le meulage.
Paralysie des muscles de la face: elle est exceptionnelle et habituellement régressive.
Troubles vasculaires locaux: extrêmement rare, ils entraînent une rétraction de la gencive, une perte d’os et des dents dans les cas extrêmes voire dans des cas rarissimes une nécrose maxillo-palatine.
Au total, il ne faut pas surévaluer les risques, mais simplement prendre conscience qu’une intervention chirurgicale, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d’aléas.
Il est très important d’apporter le jour de l’intervention : les modèles d’étude en plâtre, toutes les radiographies : panoramiques dentaires, téléradiographies craniofaciales de face et de profil et le scanner s’il en avait été prescrit un. Sans ces éléments l’intervention ne pourra pas être réalisée
